Options du questionnaire Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Inscription comme collaboratrice ou collaborateur aux activités et aux examens de la Faculté de médecine Bonjour, Merci pour votre intérêt à participer! Veuillez compléter ce formulaire afin que nous puissions créer votre fiche dans notre système. Pédagogia est responsable de sélectionner et recruter des collaboratrices et des collaborateurs pour participer à des activités et des examens pratiques dans la Faculté de médecine, que ce soit à titre de surveillante ou surveillant, patiente ou patient simulé, ou encore patiente ou patient réel. L'équipe Pédagogia de la Faculté de médecine prend les mesures nécessaires pour assurer la confidentialité des informations transmises. Dans le cas où une personne n'est plus intéressée à participer ou dans le cas où l'équipe Pédagogia convient de ne pas ou de ne plus retenir les services d'une personnes, les informations relatives à celle-ci sont détruites. Identification Cette question est obligatoire Si oui: Prénom et nom de la personne ou des personnes: Lien avec vous (amie, fils, cousin, connaissance, etc.): Programme(s) visé(s): Cette question est obligatoire Indiquez le(s) site(s) où vous aimeriez participer: Cochez tout ce qui s’applique. Pavillon Ferdinand-Vandry, Québec Pavillon annexé à l'Hôtel-Dieu de Lévis, Lévis Pavillon annexé à l'Hôpital régional de Rimouski, Rimouski Cette question est obligatoire Comment avez-vous entendu parler de la possibilité de participer comme collaboratrice ou collaborateur à la Faculté de médecine? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Par l'entremise d'une personne Par les réseaux sociaux Par le site web de la Faculté de médecine Autre : Cette question est obligatoire Svp indiquez le nom et le prénom de cette personne et son lien avec vous. Cette question est obligatoire Indiquez vos informations personnelles. Prénom: Nom: Courriel: Adresse (numéro civique et rue): Ville: Code postal: Téléphone principal: Autre téléphone: Date de naissance (JJ/MM/AAAA): Cette question est obligatoire Quelle(s) langue(s) parlez-vous? Cochez tout ce qui s’applique. Français Anglais Cette question est obligatoire Souffrez-vous d'allergie(s) alimentaire(s) et/ou avez-vous des restrictions alimentaires? Veuillez détailler. Ex. allergie aux noix, régime végétarien, végane, sans gluten, etc. Cette question est obligatoire Nous procédons souvent à des rencontres préparatoires en ligne via Microsoft Teams. Êtes-vous à l'aise avec l'informatique et possédez-vous l'équipement informatique requis (tablette, ordinateur ou téléphone intelligent) pour prendre part à ces rencontres? Oui Non Cette question est obligatoire Quelles sont vos disponibilités généralement pour une journée entière? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Je suis disponible uniquement le weekend. Je suis disponible uniquement la semaine. J'ai des disponibilités variables. Cette question est obligatoire Quel(s) rôle(s) vous intéresse(nt)? Le rôle de surveillante ou surveillant consiste principalement à accueillir et guider les personnes candidates lors des examens pratiques. On pourrait vous demander de faire respecter certains règlements et d'utiliser un sifflet pour indiquer le début et la fin d'une station. Le rôle de patiente ou patient simulé consiste à jouer un rôle d'une personne qui consulte une ou un professionnel de la santé. Vous pourriez devoir mémoriser un scénario simple ou subir un examen physique non invasif. Si vous choisissez cette option, dans une prochaine question, vous pourrez indiquer votre préférence quant au type de rôle. Pour être patiente ou patient réel, vous devez avoir une condition de santé ou une expérience de vie significative (ex. expérience judiciaire, toxicomanie, aide sociale, etc.) Votre rôle sera principalement de partager votre vécu, de vous faire examiner et de participer à des activités formatives. Cochez tout ce qui s’applique. Surveillante ou surveillant Patiente ou patient simulé Patiente ou patient réel Cette question est obligatoire Êtes-vous aux études? Oui Non Cette question est obligatoire Étudiez-vous dans un programme en santé? Oui Non Cette question est obligatoire Dans quel programme étudiez-vous? Cette question est obligatoire Indiquez votre genre: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Homme Femme Personne trans Je me définis autrement Cette question est obligatoire Veuillez préciser: Veuillez noter que pour l'attribution des rôles de patiente ou patient simulé, nous devons connaître votre sexe biologique et le genre auquel votre apparence s'identifie le plus. Ex. Je suis née femme biologiquement, je suis en transition vers le sexe masculin. Mon apparence est davantage masculine. Ex. Je suis non binaire. Je suis né biologiquement homme. Cette question est obligatoire Occupez-vous un emploi dans le domaine de la santé? Oui Non Cette question est obligatoire Quelle est votre profession? Cette question est obligatoire Êtes-vous à la retraite d'un emploi du domaine de la santé? Oui Non Cette question est obligatoire Quelle était votre profession? Si la personne inscrite est mineure (moins de 18 ans), veuillez répondre à ces questions. Prénom du parent ou tuteur: Nom du parent ou tuteur: Téléphone du parent ou tuteur: Lien avec la personne inscrite: Cette question est obligatoire Connaissez-vous une personne qui étudie ou qui compte s'inscrire dans les 3 prochaines années à la Faculté de médecine dans l'un de ces programmes: médecine, kinésiologie, physiothérapie, orthophonie, ergothérapie, sexologie, audiologie? Oui Non Cette question est obligatoire Détaillez. Le prénom et le nom de cette personne: Son lien par rapport à vous (ex. frère, conjointe, cousin, nièce): Le programme dans lequel elle étudie: En quelle année est-elle: Préférences Cette question est obligatoire Vous déplacez-vous avec l'aide d'un ou plusieurs accessoires? Cochez tout ce qui s’applique. Aucun Canne Déambulateur Marchette Fauteuil roulant non motorisé Fauteuil roulant motorisé Cette question est obligatoire Avez-vous la capacité de vous déplacer par vos propres moyens pour vous rendre au(x) site(s) identifié(s) pour des activités de formation? Ça peut être avec votre véhicule, en autobus, en transport adapté, avec l'aide d'un proche, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Avez-vous de l'expérience de jeu? Patiente ou patient simulé, théâtre, improvisation, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Précisez: Cette question est obligatoire Votre grandeur (en pied ou en mètre): Votre poids (en lbs ou en kg): Cette question est obligatoire Veuillez sélectionner l'énoncé qui correspond le mieux à votre silhouette: Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Mince ou poids proportionnel Athlétique ou musclée Léger surplus de poids Ronde ou surplus de poids Embonpoint abdominal seulement Cette question est obligatoire Cochez la case qui correspond à votre origine ethnique: Pour certains scénarios, nous avons besoin d'une patiente ou d'un patient simulé d'une origine ethnique précise. Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Afro-américaine, caribéenne ou africaine Arabe Asiatique Autochtone Caucasienne Hispanique Métissée ou autre Cette question est obligatoire Précisez: Cette question est obligatoire Indiquez votre latéralité manuelle: Cochez tout ce qui s’applique. Droitier Gaucher Cette question est obligatoire Avez-vous une ou des cicatrices importantes? Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez l'endroit et la longueur de chaque cicatrice: Cette question est obligatoire Avez-vous une ou des allergies à du matériel médical? Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cochez le ou les sujets avec lesquels vous ne seriez pas à l'aise s'ils étaient abordés lors d'une simulation: Cochez tout ce qui s’applique. Cancer Détresse psychologique, suicide Sexualité Soins palliatifs, fin de vie Transsexualité, transition sexuelle Autre : Cette question est obligatoire Indiquez vos préférences relativement à votre prestation comme patiente ou patient simulé: Pour les scénarios d'histoire clinique ou d'entrevue, vous aurez un scénario simple à mémoriser. Cochez tout ce qui s’applique. Histoire clinique ou entrevue Examen physique Cette question est obligatoire Lors d'un examen physique, indiquez si une de ces régions pourrait vous causer un inconfort ou de la douleur, ou vous rendre mal à l'aise. Veuillez noter que l'auscultation avec stéthoscope se fait directement sur la peau sous les vêtements. Les régions couvertes par les sous-vêtements ne sont jamais examinées. Cochez tout ce qui s’applique. Aucune Bras et mains Thorax Dos Pieds Jambes Tête et cou Articulations Abdomen Cette question est obligatoire Êtes-vous en mesure d'effectuer les exercices simples suivants? Considérez qu'on pourrait vous demander de les effectuer durant une journée complète. Cochez tout ce qui s’applique. Exercices au sol sur tapis Exercices sur chaise Étirements Cette question est obligatoire Avez-vous un bon équilibre? Oui Non Cette question est obligatoire Seriez-vous à l'aise de simuler de la douleur et des émotions (colère, tristesse, etc.)? Veuillez sélectionner une réponse ci-dessous. Oui, les deux De la douleur uniquement Des émotions uniquement Non, aucun des deux Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système nerveux? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Sclérose en plaques, maladie de Parkinson, douleurs neuropathiques, hémiplégie, hémiparésie, épilepsie, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système cardiaque ou cardiovasculaire? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Sténose aortique, arythmie, souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, infarctus, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec la dermatologie? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Psoriasis, eczéma, vitiligo, grand brûlé, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système locomoteur? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Arthrose, hernie discale, déchirure d'un ligament, syndrome du tunnel carpien, remplacement d'un genou, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système auditif? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Perte auditive, surdité appareillée, implant cochléaire, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système reproducteur? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Endométriose, hystérectomie, syndrome des ovaires polykystiques, chirurgie à la prostate, vascetomie, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système gastro-intestinal ou digestif? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Maladie de Crohn, colite ulcéreuse, cirrhose, hernie (ombilicale, inguinale), appendicectomie, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système endocrinien? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie, diabète de type 1, diabète de type 2, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système pulmonaire? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), broncho-pneumopathie obstructive chronique (BPOC), Fibrose kystique, épanchement pleural chronique, embolie pulmonaire, asthme, fibrose pulmonaire, lobectomie pulmonaire, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec le système immunitaire? Cela comprend les chirurgies que vous avez subies. Ex. Diagnostic en rhumatologie, immunosuppression, fibromyalgie, etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Cette question est obligatoire Avez-vous un ou des antécédents de santé en lien avec la santé mentale? Ex. Maladie affective bipolaire, trouble alimentaire, trouble de stress post-traumatique, schizophrénie, trouble dépressif, trouble anxieux, trouble de personnalité, trouble du déficit de l'attention (TDA), trouble du spectre de l'autosme (TSA), trouble obsessionnel compultif (TOC), etc. Oui Non Cette question est obligatoire Spécifiez: Avez-vous des commentaires ou autres informations que vous souhaiteriez partager? Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Sortir et effacer vos réponses Sortir et effacer vos réponses Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ?